Emicrania: guida al nostro approccio di cura

 

Emicrania acutaL’ emicrania è una forma molto comune di cefalea, che colpisce circa il 15% della popolazione [1]. Si tratta di una forma molto dolorosa di mal di testa, caratterizzata da dolore acuto, tipicamente in una metà del capo. Può essere anticipata da disturbi alla vista, ed in tal caso si parla di emicrania con aura. Pur se si sono fatti notevoli progressi nella ricerca, molti meccanismi sono ancora da chiarire sia per capire quali siano le cause, sia per chiarire cosa succede nel cranio durante un attacco di emicrania. Attualmente la ricerca vede l’emicrania come un disturbo neuro-vascolare, con una indiscutibile predisposizione genetica. Una serie di fattori “trigger” sono stati individuati come potenziali scatenanti,ma non possono essere considerati cause esclusive : parliamo di livelli ormonali, attività fisica, allergeni alimentari, stress psicologico…
Molte ricerche sono state fatte anche in ambito terapeutico, sia farmacologico che non. In questo articolo spiegheremo nel dettaglio il nostro metodo di cura dell’emicrania: si tratta di un metodo non farmacologico (anzi, che mira a rendere sempre meno necessari i farmaci), basato sui risultati della ricerca scientifica, sugli studi più promettenti e sull’esperienza accumulata. E’ un trattamento basato su valutazioni minuziose effettuate con apparecchiature specifiche, trattamenti particolari del tratto cervicale, alimentazione ed attività fisiche mirate.
Grazie a questa metodologia di riabilitazione è possibile migliorare e spesso risolvere completamente la maggior parte delle emicranie.
Innanzitutto cerchiamo di capire cos’è l’emicrania,quanti tipi ne esistono e quante persone ne sono colpite.

Quante persone soffrono di emicrania?

Secondo uno studio pubblicato da Lancet nel 2012, l’ emicrania colpisce circa il 15% della popolazione mondiale [1], con una decisa prevalenza per il sesso femminile: circa il 20% delle donne ha emicranie non solo occasionali, mentre per gli uomini la percentuale si attesta intorno al 10% [2] .
La fascia di popolazione più colpita riguarda le donne tra i 35 ed i 45 anni (studio), ma è riscontrabile anche negli adolescenti ed addirittura in poco meno del 2% dei bambini sotto ai 7 anni.
Come molte donne sanno, nel periodo post menopausale i sintomi si attenuano o si risolvono in un gran numero di soggetti, circa il 70% [3].

Quanti tipi di emicrania ci sono?

L’ International Headache Society  ha classificato nella terza edizione della classificazione internazionale della cefalea (qui il link) più di 20 tipi di emicrania, e numerose complicazioni associate ad emicrania.

I sintomi dell’emicrania: come si manifesta un attacco?

L’ emicrania è un sintomo che si manifesta in vari modi a seconda dei soggetti. In molti soggetti si hanno leggeri sintomi non dolorosi ore o giorni prima del mal di testa vero e proprio: questi vengono definiti sintomi prodromici, e sono presenti in un emicranico su due [4]: si tratta di cambiamenti nel tono dell’umore, rigidità cervicale, sintomi gastro enterici, cambiamenti nella sensibilità agli odori/sapori…
A seguito dei sintomi prodromici, circa il 20% [5] delle persone sperimenta l’aura. Si definisce aura l’insieme di sintomi neurologici che precedono di ore o minuti il mal di testa vero e proprio. Nella maggior parte dei casi si tratta di sintomi visivi, come la comparsa di uno scotoma (alterazione del campo visivo), la presenza di luci scintillanti o la sparizione di una parte del campo visivo. Altre forme di aura possono essere costituite dalle disestesie, cioè sensazioni non coerenti con effettivi stimoli: formicolii, sensazioni di calore, sensazione di “spilli che pungono”, perdita di sensibilità ad un arto.
Dopo l’aura, nella stragrande maggioranza dei casi compare il dolore. Esso si manifesta come un dolore pungente in un solo lato della testa, ma alcuni soggetti lo accusano da ambo i lati. La localizzazione tipica è in zona sopra oculare, più raramente in zona parietale (parte superiore) o in zona occipitale (zona posteriore).
Altri sintomi presenti duranti un attacco: nausea , vomito , fotofobia (sensibilità eccessiva alla luce), vertigini, dolore al collo. In alcuni gravi casi compaiono sintomi neurologici come afasia (difficoltà a parlare) o emiplegia (difficoltà a muovere braccio e gamba di un lato).
In molti soggetti alcuni sintomi persistono per ore/giorni dopo l’attacco: sono definiti sintomi postdromici.

Sintomi non collegabili all ‘ emicrania ma spesso presenti in pazienti emicranici

Esistono una serie di sintomi che non sono riconducibili direttamente all’ emicrania, ma che sono spesso presenti in un paziente emicranico. Questo accade perchè, come vedremo più avanti, l’ emicrania è molto più frequente ed intensa in quei soggetti in cui l’apparato muscolo scheletrico o il metabolismo non funzionano a dovere, a causa di stress di vario genere (come spiegato in un altro nostro articolo ). Per questo chi soffre di emicrania ha spesso anche sintomi come:

dolori muscolo scheletrici, in particolare dolori cervicali
stanchezza o facile affaticabilità
gonfiori o difficoltà gastro enteriche
– disturbi del sonno
– disturbi del tono dell’umore (ansia, tachicardia, depressione)

 

Quali sono le cause dell’emicrania? Cosa succede durante un attacco?

attacco di emicrania

vasi sanguigni del cervello

La medicina non ha ancora chiarito del tutto nè le cause esatte dell’emicrania, nè la fisiopatologia (cioè cosa succede durante l’attacco).
Per quanto riguarda le cause però, una serie di studi ed osservazioni permettono di trarre la conclusione sulla quale si basa il nostro approccio riabilitativo:

L‘ emicrania è un problema neuro-vascolare con una forte componente genetica, ma si manifesta molto di più in soggetti il cui apparato muscolo scheletrico e metabolico è influenzato da meccanismi di stress fisico, alimentare, emotivo.

Vediamo cosa ha accertato la medicina in termini di cause dell’emicrania, e quali sono gli studi su cui si basa il nostro approccio riabilitativo.

Cause genetiche: la familiarità del problema emicrania è evidente, dato che circa i 2/3 di chi ha un genitore emicranico, diventa emicranico a sua volta [6] . La ricerca ha individuato una serie di geni che possono essere coinvolti nella trasmissione dell’emicrania.

Cause vascolari: per lungo tempo si è creduto che l’emicrania fosse una irritazione dei vasi che portano sangue al cervello, con un meccanismo prima di restrizione dei vasi (vasocostrizione) e poi di apertura (vasodilatazione). Questa teoria però non è stata confermata del tutto dagli studi più recenti  [7].

Cause neurologiche: la teoria più accreditata è che a livello dei neuroni del cervello si propaghi una alterazione della carica elettrica (depressione corticale). Questa alterazione della carica elettrica provocherebbe il rilascio di sostanze infiammatorie e l’irritazione di un importante centro nervoso, il nucleo trigeminale. Questa teoria sembra avere maggior supporto scientifico, come dimostra questo studio [8].

La ricerca ha individuato poi molti potenziali fattori scatenanti, ma ovviamente questi non possono essere considerati delle cause esclusive. Parliamo infatti di fattori che nella maggior parte delle persone non provocano nessun sintomo immediato: attività fisica, fumo, rumori, odori, determinati cibi, calo del livello di glicemia…

 

Emicrania e disallineamento dell’atlante

 

atlante epistrofeo

vertebre atlante ed epistrofeo

Il disallineamento dell’atlante, e conseguente riallineamento, è uno degli argomenti più dibattuti da fisioterapisti, osteopati e chiropratici da almeno 20 anni. Recentemente molte metodologie hanno dato grande importanza all’atlante, sostenendo che un disallineamento di tale vertebra possa portare una serie di problemi, risolvibili con il riallineamento della stessa. Anche l’ emicrania è stata inserita nelle patologie causate da problemi all’ atlante, in particolare dalla cosiddetta sindrome neuro vascolare dell’ atlante, che consisterebbe in una compressione delle strutture vascolari e nervose, ad opera di un disallineamento della vertebra.
In sintesi, come avevamo già evidenziato nell’articolo ”  potenzialità terapeutiche del disallineamento dell’atlante” , nessuno è mai riuscito a dimostrare inequivocabilmente che il disallineamento (o sblussazione) dell’ atlante sia realmente esistente, nè tantomeno che questo possa essere causa dei problemi attribuitigli. La sindrome neuro vascolare dell’ atlante non è presente in nessuna banca dati scientifica, quindi si tratta di una supposizione non dimostrata e non dimostrabile.
Va detto però che numerosi terapisti ottengono ottimi risultati da vari tipi di trattamenti a livello dell’atlante (massaggio della muscolatura, trattamento dei trigger point, manipolazione vertebrale). Anche la nostra tecnica Cervical System è fondamentalmente un lavoro su muscoli e legamenti dell’atlante. Incolpare un presunto disallineamento come causa di tutti i mali, ed il conseguente riallineamento come soluzione, è però tutt’altra storia.
In rete è presente anche uno studio indipendente che dimostra come il riallineamento dell’atlante con una determinata tecnica si sia dimostrato molto efficace sull ‘emicrania e su tutta un’altra serie di sintomi. Questo risultato è buono e promettente, ma lo studio ha grosse lacune, la cui principale è quella di aver controllato i pazienti solo dopo un mese e poi più. Dato che la tecnica viene proposta in unica seduta definitiva, sarebbe stato opportuno un monitoraggio su tempi più lunghi. Altra lacuna, non è stato dimostrato nessun disallineamento dell’atlante nei pazienti prima del trattamento, nè alcun avvenuto riallineamento dopo, quindi non è possibile capire se i risultati sono avvenuti per un riallineamento definitivo della vertebra o per un (decisamente più probabile ma non definitivo) rilassamento della muscolatura.

 

Cause dell’emicrania: su cosa si basa la nostra riabilitazione

il nostro approccio all'emicraniaIl nostro approccio all’emicrania è una vera e propria riabilitazione, che si basa su una serie di studi. La conclusione alla quale si può giungere con una approfondita ricerca è che l’emicrania sia un disturbo multifattoriale, con una forte componente genetica, e molti aspetti ancora da chiarire. Al di là di questo, sono stati messi in evidenza molti fattori migliorativi/peggiorativi che dimostrano inequivocabilmente che chi ha determinate caratteristiche (essenzialmente, un buono stato di forma scheletrica e metabolica), non sviluppa emicrania anche se ne ha la predisposizione. Da questa affermazione si può facilmente intuire che migliorare lo stato di efficienza dell’organismo possa sicuramente portare ad un evidente miglioramento del problema. La ricerca ha dimostrato che:

l’emicrania è connessa a problemi cervicali: come spiegato nell’articolo sull’ emicrania da cervicale , sono molti i punti di collegamento tra problema cervicale ed emicrania. E’ stato dimostrato che lo stato di forte contrattura dei muscoli cervicali predispone i muscoli ed i nervi cranici, che d’altronde ne sono la naturale continuazione, ad una maggiore irritabilità. Una forte rigidità dei muscoli cervicali può risultare anche in una disfunzione del nervo vago, che come vedremo ha un ruolo fondamentale nell’emicrania. Per questo sui casi di emicrania utilizziamo spessissimo la tecnica Cervical System: essa garantisce un immediato e profondo rilascio dei muscoli cervicali, nonchè una forte stimolazione al corretto funzionamento del nervo vago. Parte integrante del nostro protocollo sono anche gli esercizi a casa, dimostratisi efficaci in uno studio condotto a Torino [9] .

l’ emicrania colpisce di più soggetti non allenati e sovrappeso. Studi come questo  [10]dimostrano che in soggetti sovrappeso, con molto grasso addominale, hanno maggiore intensità e frequenza negli attacchi. Altri studi come questo  [11]e questo [12], hanno dimostrato come programmi di attività fisica aerobica abbiano portato evidenti benefici , grazie alla maggiore ossigenazione dei tessuti [13]  ed alla maggiore produzione di sostanze anti infiammatorie.

l’emicrania ha una correlazione diretta con lo stato di infiammazione dell’organismo. Quando sottoposto a stress costanti e di vario genere (alimentari, fisici, emotivi), l’organismo reagisce con la produzione di citochine, mediatori dell’infiammazione che “asettano” il metabolismo in uno stato adatto a fronteggiare questi stress. Un esempio di stato infiammatorio acuto è naturalmente la febbre, che non a caso è caratterizzata da uno stato di dolore diffuso, proprio per la presenza di mediatori infiammatori. Molte persone si trovano a fronteggiare stress multipli e costanti (cattiva alimentazione, stress lavorativo/familiare), e quindi sviluppano uno stato infiammatorio leggero, ma persistente. In questa situazione di infiammazione sistemica l’emicrania ha molte più possibilità di svilupparsi, come dimostrano questi studi , che denotano che l’emicranico ha un grado infiammatorio mediamente più elevato [14] [15][16][17][18] . La presenza di stress multipli e di stato infiammatorio si accompagna sempre ad altri sintomi, che abbiamo già visto coesistere spesso in chi soffre di emicrania: stanchezza cronica, disturbi del tono dell’umore, disturbi gastro enetrici, disturbi del sonno. Alcuni esempi di stress cronico: eccesso di attività fisica o sedentarietà, traumi, alimentazione troppo ricca di sodio e prodotti trasformati, alimentazione ad orari non congrui, ipo o iper-alimentazione, situazioni lavorative e/o famigliari, lutti…

lo stato di stress cronico riduce le funzionalità del nervo vago, molto implicato nel problema emicrania. Il nervo vago è un importantissimo nervo che parte dal tronco dell’encefalo e decorre lungo tutto il corpo. E’ praticamente l’unico nervo del sistema nervoso parasimpatico, una importante parte del sistema nervoso autonomo. Recentemente si è visto che il nervo vago è uno dei principali sistemi anti infiammatori dell’organismo [18]  , e che lo stato di stress cronico (causato dai fattori precedentemente citati) ne riduce le funzionalità [20]. Laddove una scarsa funzionalità del nervo vago è associata a maggior rischio di emicrania [21] [22] [23] [24], una buona funzionalità del vago stesso rappresenta una garanzia di tutela nei confronti degli attacchi: questo collegamento tra emicrania e nervo vago è tanto forte che è stato approntato e studiato un sistema di stimolazione elettrica, una specie di pacemaker del nervo vago, proprio per bloccare gli attacchi di emicrania [25] [26]. Come vedremo più avanti, le funzionalità del nervo vago sono recuperabili anche con una apposita riabilitazione.

 

Emicrania curaCura dell’ emicrania con L’Altra Riabilitazione


Le soluzioni farmacologiche più adottate per l’emicrania sono note a tutti, e molte informazioni sono reperibili in rete. Il nostro approccio mira a porre tutte le condizioni affinchè gli attacchi non ci siano, e quindi i farmaci diventino pian piano sempre meno necessari. I punti fondamentali del nostro approccio sono: trattamento del rachide cervicale, miglioramento del metabolismo, miglioramento del funzionamento del nervo vago. Il trattamento ha 3 fasi, che si svolgono in contemporanea.

 

FASE 1: valutazione del problema

Il nostro procedimento di valutazione è descritto alla pagina “esempio di visita“. Per quanto riguarda il problema emicrania, gli scopi della valutazione sono molteplici.

1) determinare le condizioni del tratto cervicale e della postura con la valutazione posturale. Abbiamo precedentemente visto, nell’articolo ” emicrania da cervicale ”  come il problema cervicale costituisca una importante chiave di lettura dell’emicrania. Non solo, anche stati di squilibri posturali non direttamente conducibili alla cervicale (traumi al ginocchio, alla schiena…) possono aumentare le tensioni muscolari del collo, e quindi la probabilità di sviluppare emicrania. Il primo passo è quindi una accurata analisi del tratto cervicale e della postura, come spiegato anche in questo video.

Bioimpedenza2) determinare lo stato del metabolismo con la BIA ACC. La BIA ACC è uno strumento che permette di conoscere dati precisissimi sulla composizione corporea e sul metabolismo. In particolare la BIA ACC  può individuare quegli stati infiammatori “silenti”, legati a stress cronico, che abbiamo visto essere una importante causa di emicrania. In stato di stress ed infiammazione infatti, aumentano i liquidi extracellulari, condizione visibile con grande precisione dalla BIA ACC . Naturalmente i dati acquisiti sul metabolismo sono estremamente utili anche per risolvere le condizioni spesso associate: stanchezza cronica, disturbi gastro enterici, disturbi del sonno… Per maggiori informazioni sulla BIA ACC  consultare analisi del metabolismo BIA ACC.

3) determinare lo stato del sistema nervoso autonomo, in particolare del nervo vago, tramite PPG stress flow. L’apparecchiatura PPG stress flow permette di determinare con estrema precisione quanto il sistema nervoso autonomo, e quindi il nervo vago, stiano funzionando correttamente. Abbiamo precedentemente citato l’importantissimo ruolo di un buon funzionamento del nervo vago come “tutela” nei confronti dell’emicrania, e come le funzionalità di questo nervo possano essere ridotte da meccanismi di stress. Grazie al PPG stress flow è possibile determinare in modo non invasivo se il sistema nervoso autonomo stia svolgendo correttamente le sue funzioni o se stati di stress psicofisico lo stiano rendendo meno efficiente. Non dimentichiamo che la ricerca ha dimostrato in modo inequivocabile l’associazione tra stress psicofisico ed emicrania [27][28][29]. Per maggiori informazioni sulla metodica di analisi PPG stress flow consultare l’articolo analisi del sistema nervoso autonomo.

 

FASE 2: trattamento Cervical System e altri interventi diretti

cervicaleLa tecnica Cervical System consiste in un intervento sul tratto cervicale alto, effettuato con un’ apposita apparecchiatura vibromassaggiante. Questo trattamento permette all’ operatore di effettuare un profondo rilascio della muscolatura sotto occipitale, direttamente connessa con il problema emicrania (vedi studi citati nel’articolo  “emicrania da cervicale” ). Il rilascio ottenibile con questo tipo di metodologia è nettamente superiore a quello ottenibile manualmente, per gli effetti della vibrazione sul tessuto muscolare e connettivo. Il tratto cervicale alto, quello delle vertebre atlante ed epistrofeo, è meccanicamente molto sollecitato, e facilmente la muscolatura in quella zona può sviluppare grandi rigidità. Come già visto, la rigidità della muscolatura cervicale alta è direttamente associata ad emicrania e cefalea muscolo tensiva.
Il trattamento Cervical System permette di ottenere il massimo rilascio possibile in un numero molto ristretto di sedute, da 1 a 3. Gli effetti sull’ emicrania sono visibili già alla prima seduta.
Un altro effetto ottenibile con il trattamento Cervical System è la stimolazione del nervo vago, nervo importantissimo per un emicranico. Questo giustifica gli effetti apparentemente ingiustificati che molto spesso questo trattamento ha: miglioramento della digestione, del sonno, del tono dell’umore. Tutti questi effetti sono attribuibili alla stimolazione del nervo vago, che avviene anch’essa grazie alla vibrazione.
Durante la valutazione possono essere emerse altre criticità importanti da risolvere, come ad esempio una errata meccanica respiratoria, una postura sbilanciata a causa di un trauma al ginocchio, un problema lombare… Tutti questi aspetti vengono affrontati e trattati, per mettere il sistema posturale nelle migliori condizioni possibili.

 

FASE 3: Nutrizione, riabilitazione fisico/motoria ed esercizi specifici

nutrizioneIl trattamento Cervical System è utilissimo per ridurre velocemente il dolore, ma può essere considerato l’unico intervento necessario solo in casi particolari come l’emicrania o cefalea post colpo di frusta. Nella maggior parte delle persone la valutazione riscontra stress sul metabolismo e sul sistema nervoso, di conseguenza si rende indispensabile una fase di riabilitazione mirata. Gli interventi riabilitativi sono per lo più eseguibili in autonomia, variano a seconda dei risultati della valutazione. Alcuni esempi di interventi spesso necessari:

nutrizione mirata: la ricerca ha dimostrato che persone sovrappeso hanno più spesso emicrania  e che le persone con una elevata percentuale di massa magra sono meno soggette ad attacchi [30] . Per di più, l’alimentazione è un potenziale fattore di stress ed infiammazione cronica, due meccanismi molto correlati con la genesi dell’emicrania. Per questo spesso si rende necessario un piano di nutrizione ad hoc, che abbia lo scopo di riportare il metabolismo ad un corretto funzionamento. Il piano nutrizionale è impostato a seconda delle indicazioni che provengono dallanalisi della composizione corporea BIA ACC.

esercizi posturali specifici: in uno studio effettuato a Torino [9], un protocollo di esercizi per il tratto cervicale ha ridotto di molto i mal di testa in una serie di impiegati, indipendentemente dalla diagnosi. Tra l’altro, questo protocollo (reperibile a questo link) non comprendeva (forse per praticità), esercizi ad alto potenziale sul mal di testa come gli esercizi respiratori, nè esercizi basati sul singolo caso, quindi si può supporre che i risultati sarebbero stati ancora superiori. Un protocollo di esercizi mirati viene sempre fornito dal terapista a fine seduta.

attività fisica: l’attività fisica ha un elevato potenziale d’azione sui meccanismi responsabili dell’emicrania. Può migliorare il consumo di ossigeno, meccanismo dimostratosi molto efficace nel ridurre gli attacchi di emicrania; può migliorare il tono del nervo vago, come dimostrano i risultati sull’ interval training [31] ; può aumentare la massa muscolare, fattore importantissimo perchè all’aumentare della massa muscolare diminuisce il grado infiammatorio dell’organismo. Ovviamente ogni intervento deve essere altamente personalizzato a seconda del soggetto e del problema. Il piano di attività fisica viene elaborato secondo le indicazioni dell’ analisi della composizione corporea BIA ACC  e secondo le possibilità del paziente.

allenamento di risonanza respiratoria: l’ allenamento di risonanza respiratoria è un biofeedback che permette di aumentare le funzionalità del nervo vago. Viene effettuato con l’apparecchiatura PPG stress flow e consegnato al paziente per ripeterlo a casa.

interventi sullo stile di vita: sappiamo tutti che certi comportamenti non sono positivi per la salute, ma di molti errori non siamo consapevoli. A volte si risolve un problema di emicrania mattutina spostando indietro di due ore l’orario della cena.

La sommatoria di questi interventi garantisce un risultato eccellente nella maggior parte dei casi. Grazie al trattamento Cervical System, questi risultati possono essere visti velocemente, e grazie all’intervento ad ampio raggio i risultati non si limitano all’emicrania ma si ripercuotono positivamente su tutto lo stato di salute.
Valutazione e trattamenti vengono per lo più fatti nelle medesime sedute, e sono effettuati dallo stesso operatore.

 

Cosa posso fare da solo?

Come avete potuto vedere, l’intervento sul problema emicrania è articolato e complesso. Nonostante ciò, anche da soli si può migliorare di molto il problema.Dal punto di vista dell’ alimentazione, chi soffre di emicrania ha quasi sicuramente già individuato gli alimenti che gli scatenano la crisi. Vediamo quindi altri interventi utili.

– seguite una alimentazione circadiana ed anti infiammatoria, come quella indicata in questo articolo. Migliorerà il metabolismo e ridurrà lo stato di infiammazione cronica.

– bevete almeno 2 litri di acqua al giorno: consiglio scontato, ma la disidratazione è una delle prime cause di irrigidimento e perdita della massa muscolare, e quindi di infiammazione cronica.

– fate gli esercizi proposti nel nostro protocollo per cervicale e mal di testa: si tratta di una raccolta di semplici esercizi che tocca tutti gli aspetti più critici della postura legati al problema emicrania.

– iniziate un programma di attività aerobica. Come abbiamo visto, l’attività aerobica riduce intensità e frequenza degli attacchi. Incominciate con corsa/bici/cyclette per 30 minuti due volte a settimana, per poi arrivare a due ore a settimana di attività aerobica. E’ importante che l’attività non sia troppo intensa (es. spinning).

– utilizzate integratori che si sono dimostrati efficaci per gli emicranici: coenzima Q10 [32], vitamina B [33], magnesio [34]

 

 

1  T Vos, AD Flaxman, M Naghavi, R Lozano, C Michaud, M Ezzati, K Shibuya, JA Salomon e S Abdalla, Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 inLancet, vol. 380, nº 9859, 15 dicembre 2012, pp. 2163-2196, DOI:10.1016/S0140-6736(12)61729-2PMID 23245607.

2  T Vos, AD Flaxman, M Naghavi, R Lozano, C Michaud, M Ezzati, K Shibuya, JA Salomon e S Abdalla, Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 inLancet, vol. 380, nº 9859, 15 dicembre 2012, pp. 2163-2196, DOI:10.1016/S0140-6736(12)61729-2PMID 23245607.

3   Clinical neurology of the older adult, 2ª ed., Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p. 197, ISBN 978-0-7817-6947-1.

4  Roger P. Simon, David A. Greenberg e Michael J. Aminoff, Clinical Neurology, 7ª ed., New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2009, pp. 85-88, ISBN 978-0-07-166433-2.

Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition in Cephalalgia, vol. 24, Suppl 1, 2004, pp. 9-160, DOI:10.1111/j.1468-2982.2004.00653.x,PMID 14979299. come PDF

M Piane, Lulli, P; Farinelli, I; Simeoni, S; De Filippis, S; Patacchioli, FR; Martelletti, P, Genetics of migraine and pharmacogenomics: some considerations in The journal of headache and pain, vol. 8, nº 6, Dicembre 2007, pp. 334-339,DOI:10.1007/s10194-007-0427-2PMC 2779399PMID 18058067.

Stephen L. Hauser, Harrison: Neurologia clinica p. 60, Casarile (Milano), McGraw-Hill, 2007, ISBN 978-88-386-3923-4.

 “Perché colpisce l’emicrania”, di David W. Dodick e J. Jay Gargus, pubbl. su “Le Scienze (American Scientific)”, n. 482, ottobre 2008, pp. 76-83

9 2011 Jun;12(3):339-45. doi: 10.1007/s10194-011-0291-y. Epub 2011 Jan 20. Effectiveness of an educational and physical program in reducing accompanying symptoms in subjects with head and neck pain: a workplace controlled trial.

10 http://www.neurology.org/content/66/4/545.short

11 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4610.2008.01231.x/abstract

12 https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0030-1269928

13 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1468-2982.2003.00624.x/abstract

14 Med Hypotheses. 2012 May;78(5):601-5. doi: 10.1016/j.mehy.2012.01.036. Epub 2012 Feb 25. Inflammatory cytokines as an underlying mechanism of the comorbidity between bipolar disorder and migraine.

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18 http://www.practicalpainmanagement.com/pain/headache/immune-system-headache

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