Quando si tratta di disturbi della salute, non tutto è sempre lineare e chiaro. Alcune problematiche possono fare discutere più di altre e necessitano di approfondimenti. Oggi parliamo di vertigini e sbandamenti, da sempre oggetto di discussione perché spesso causati da cause diverse. Per approfondire questo argomento, ho deciso di parlarne insieme al Dott. Riccardo Guidetti, un professionista che si occupa esclusivamente di pazienti affetti da queste problematiche.
La sensazione di vertigine e instabilità
(Domanda Marcello) Riccardo, tu sei responsabile del Vertigo Center di Modena, centro a cui si rivolgono migliaia di pazienti all’anno per affrontare problemi di vertigine, instabilità e problematiche audiologiche. Che tipo di problematiche hanno i pazienti che si rivolgono al vostro centro?
(Risposta) Presso il nostro centro trattiamo principalmente pazienti che soffrono di vertigini e instabilità, due cose che spesso vanno di pari passo. Il termine vertigine viene utilizzato in italiano per fare riferimento a concetti diversi, come la paura delle altezze (acrofobia).
Noi definiamo invece vertigine la sensazione di essere in un vortice e girare.
Può essere una vertigine oggettiva, se uno vede il mondo girare attorno a sé, o può essere una vertigine soggettiva, se uno vede l’ambiente circostante fermo ma si sente come se fosse dentro una centrifuga.
Poi abbiamo l’instabilità che, in realtà, è un sintomo comune ad entrambi questi tipi di vertigini perché spesso è residuato e colpisce tutti quei pazienti che hanno un cosiddetto deficit vestibolare.
Come molti sanno, nelle orecchie troviamo la parte dell’udito e la parte dell’equilibrio.
Per quanto riguarda l’equilibrio, le orecchie funzionano come le gomme di una macchina o i piatti di una bilancia: per poter andare dritti devono dire al cervello esattamente la stessa cosa.
Quando un orecchio soffre e lavora peggio dell’altro, si incomincia necessariamente ad avvertire un senso di sbandamento (da molti descritto come la sensazione di essere in barca, di camminare sulle uova, di avere la testa leggera etc.).
Una volta riscontrati questi sintomi, è necessario ragionare su tutto quello che è il sistema equilibrio per capire esattamente da cosa sono causati, andando ad individuare cause, concause e trattamenti.
I sintomi del problema “instabilità”, meglio conosciuto in inglese come “Dizziness”
Un modo molto efficace per descrivere questa sensazione è immaginare la situazione che si è in stato di ebbrezza, o in seguito ad una “sbronza”: movimenti incerti, barcollamento, testa che gira. Gli inglesi sono riusciti a trovare un termine molto efficace e preciso, appunto dizziness, usata anche in italiano.
(Domanda Marcello): Quali sono, nella tua esperienza, le reali cause alla base di questo problema?
(Risposta): In base alla mia esperienza, ho notato che molte persone (talvolta anche il medico di base) di primo acchito associano la dizziness ad un problema di cervicale. Entro certi limiti, con la nostra attività di riabilitazione e fisioterapia, riusciamo sicuramente a migliorare questo genere di disturbo, in maniera più o meno significativa.
Questo è dovuto al fatto che i miei programmi adottano un approccio globale, quindi portando miglioramenti nello stato di forma generale, senza agire sulla cervicale nello specifico.
Vertigini, sbandamenti sono davvero un problema “soltanto” cervicale?
(Domanda Marcello): Sei d’accordo che dire “è un problema della cervicale” sia semplicistico e non propriamente corretto?
(Risposta): Associarlo soltanto ad un problema della cervicale non è corretto nel 99% dei casi. Si tratta di un errore di causa-effetto che si è instaurato nella medicina prima che si venisse a conoscere la nostra specialità, ovvero la vestibologia. Una volta, ai pazienti che presentavano questi sintomi veniva detto che si trattava di un problema della cervicale.
Purtroppo non si conosceva bene questa parte specifica dell’orecchio; l’unica cosa in comune a tutti questi sintomi era sempre il collo rigido e quindi la gente ha tratto le proprie conclusioni, dando colpa alla cervicale.
Tuttavia, la situazione in realtà si è ribaltata.
Partiamo dal semplice presupposto che se le orecchie lavorano in maniera asimmetrica, te ne accorgi quando le muovi.
A dimostrazione di questo, basta notare che i pazienti con dizziness da sdraiati e da seduti stanno benissimo, e perfino in macchina non hanno problemi. Il problema si presenta quando iniziano a muoversi.
Il collo rigido non è altro che un atteggiamento di difesa, una sorta di collare naturale, volto a limitare i movimenti del capo e quindi delle orecchie.
Se un mio paziente ha il collo rigido significa che il suo cervello non è masochista e che, anzi, lavora bene.
Come avevi illustrato in un’occasione precedente, possiamo immaginare questa struttura come un dialogo tra il cervello, il vestibolo e il resto dei sistemi (inclusi i muscoli). Hai precisato che quando il problema è a livello di vestibolo, è normale che il collo si irrigidisca. Questo è perfettamente coerente anche nei casi che osservo, dove è palese che il problema sia il vestibolo, e non il collo.
Sensazione di sbandamento: è corretto fare trattamenti e manipolazioni cervicali?
(Domanda Marcello): Se ai pazienti con problemi vestibolari e collo rigido proponessi di fare un trattamento al collo, rilassando i muscoli rigidi, cosa succederebbe?
Si sentirebbero come delle mozzarelle e incomincerebbero a sbandare come delle banderuole al vento.
Se tu provi a trattare un paziente col collo rigido che lamenta giramenti di testa sciogliendo leggermente i muscoli del collo, dopo qualche minuto troverai il collo ancora più bloccato di prima: avendogli tolto il sostegno muscolare (la rigidità) entra in uno stato di maggiore protezione.
Vorrei riallacciarmi per un momento al mio concetto del dialogo a cui ti riferivi poco fa.
Seguendo il discorso di rieducazione vestibolare, quindi della ginnastica strumentale finalizzata al recupero dell’instabilità cronica, bisogna sempre evitare di ragionare a compartimenti stagni.
Il sistema di equilibrio, che in realtà è estremamente complesso (se non perfino il sistema più complesso del nostro corpo), è composto da tre segnali principali in entrata (orecchio, occhi e corpo inteso come tutto il sistema propriocettivo) che devono mandare un messaggio coerente al nostro cervello, il quale deve ricevere le informazioni, leggerle, analizzarle, soppesarle e confrontarle.
In base a questo, il cervello elabora la strategia di movimento migliore.
Quindi c’è un circuito estremamente ampio che viene chiamato in causa ogni volta che ci muoviamo.
Inoltre, ogni volta che c’è un difetto in una di queste stazioni, c’è poi un riadattamento su tutte le altre stazioni.
Quindi è proprio una globalità.
(Marcello): Hai detto che il corpo è forse il sistema più complesso e mi trovi assolutamente d’accordo. Ad esempio, prendendo l’esempio sopracitato dell’alcol, possiamo notare che se io bevo dell’alcol da seduto, probabilmente continuerò ad avere una conversazione senza notare alcuna anomalia. Però, al momento di alzarmi e spostarmi, noterei quasi sicuramente una mancanza di equilibrio.
Il sistema dell’equilibrio è delicato: ecco perchè “salta” facilmente
(Domanda Marcello): È giusto dire che quando c’è una sorta di “inquinamento” a livello del sistema nervoso la prima cosa che viene a mancare è l’equilibrio?
(Risposta): È così, principalmente perché si tratta dell’unico organo di senso completamente formato e funzionante fin dal momento della nascita. Vista, olfatto, gusto e udito vanno tutti ad affinarsi con l’età mentre l’equilibrio e la funzione vestibolare sono già funzionanti dalla nascita per una necessità primordiale.
Se tu sei instabile e hai le vertigini la prima cosa che ti vien da fare spontaneamente è stare fermo.
Immagina se succedesse ad un’antilope nella savana: se rimanesse ferma, verrebbe immediatamente mangiata.
Sempre collegandomi all’immagine del dialogo tra i diversi componenti, dicevi che questi devono essere processati da una centralina.
Ci sono determinate situazioni dove la centralina fa un po’ fatica, magari perché è troppo impegnata a lavorare su degli stati tensivi molto forti.
(Domanda Marcello): Anche questo malfunzionamento della “centralina” può influire sull’equilibrio, giusto?
(Risposta): Assolutamente sì. Se orecchio, occhio e corpo sono la macchina, il cervello è il pilota. Se il pilota è ubriaco o non è capace di guidare, la macchina sbanda. Per cui tutte quelle condizioni dove viene alterata la performance del pilota (che può essere un eccesso di ansia, di depressione, di stress, un’arrabbiatura importante, a volte anche un cambio stagione), se si ha un difetto che di solito è corretto perfettamente, in quei momenti può peggiorare.
Un esempio? In questi giorni si sta assestando il clima, con una sorta di primavera anticipata seppure siamo agli inizi di marzo, e io sto ricevendo numerose richieste di persone che generalmente stanno discretamente bene e che ora, invece, hanno bisogno di farsi visitare per via di questa fluttuazione.
Purtroppo è una cosa abbastanza normale.
Vertigini e sbandamenti si possono migliorare “rimettendosi in forma”?
(Domanda Marcello): Questo potrebbe essere anche il motivo per cui il miglioramento dello stato della forma fisica porta ad alleviare questi sintomi. Spesso le persone che seguo mi riferiscono di stare meglio dopo l’attività fisica. Muovendosi di più e con regolarità è possibile migliorare il proprio stato di forma?
(Risposta): Sì, ci sono due motivi per cui ciò accade.
Innanzitutto, gli studi dimostrano che davanti ad un evento acuto, è consigliabile lasciare il paziente fermo per i primi due o tre giorni per recuperare.
Tuttavia, appena inizia a stare meglio lo devi facilitare nel movimento. Più il cosiddetto dialogo rimane attivo durante tutto il percorso, più il cervello impara a gestire e cerca di correggere; più il paziente rimane fermo, più diventa complicato recuperare.
Questo è evidente in ogni tipo di riabilitazione funzionale: se hai un gesso con l’articolazione completamente bloccata, più il braccio rimane fermo e più diventa difficoltoso recuperare.
In secondo luogo, ci sono degli schemi motori consolidati e differenti che sembrano paradossali. Quando vai a fare sport, che è un momento dove scarichi le tensioni, in realtà entri in un automatismo che ti permette di correggere maggiormente.
Io propongo sempre un esempio che mi fa sorridere per quanto sia paradossale. In clinica vediamo moltissimi pazienti del Trentino-Alto Adige, quasi tutti sportivi che probabilmente imparano a sciare prima ancora di camminare.
Molti di questi pazienti fanno regolarmente delle piste nere ai 200 km/h senza percepire niente.
Quando però arrivano a valle per entrare in un bar e prendere il caffè non stanno in piedi. Hanno degli schemi motori consolidati per lo sci che sono diversi da quelli di deambulazione che fanno più fatica a fissare.
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Problemi vestibolari in passato possono condurre alla dizziness?
(Domanda Marcello): Hai affermato che spesso la dizziness è un residuato di un problema vestibolare acuto passato, quello che le persone chiamano comunemente gli otoliti. Quindi può capitare di avere un episodio acuto e che poi ci si trascini dietro comunque dei sintomi residuati?
(Risposta):Assolutamente sì.
Innanzitutto ci tengo a precisare che termini come canalolitiasi, labirintolitiasi o vertigine parossistica posizionale benigna sono tutti sinonimi per la stessa patologia caratterizzata dal distacco degli otoliti. Si tratta di un evento benigno acuto che, nella maggior parte dei casi, facendo le dovute manovre e risolto il problema meccanico, rientra quasi completamente.
Il problema è che le cellule che hanno sofferto per far staccare gli otoliti rimangono delle cellule nervose.
Il nostro orecchio è fatto di cellule nervose e sappiamo che le uniche cellule nel corpo che non possiamo replicare sono proprio queste.
Ogni volta che c’è una sofferenza in realtà rimane un danno; tutte le altre cellule rimaste sane presenti nel cervello imparano semplicemente a correggerlo.
Faccio un altro esempio classico: alcuni pazienti che non si ricordano neanche d’aver provato una vertigine e un’instabilità anni prima, un giorno arrivano e ti dicono “ho comprato gli occhiali nuovi e ho iniziato ad avere senso disequilibrio e collo rigido”.
La vecchia correzione di un difetto già consolidata che non si ricordavano neanche insieme ad una lente che non dà una stabilità d’immagine (perché imprecisa o progressiva) fa sì che vi sia una correzione dell’equilibrio; di conseguenza, la prima cosa che succede è che il collo si irrigidisce. Questo in genere succede perché l’oculista valuta l’occhiale in modo statico, cioè da fermo, che è ben diverso da usarlo in movimento.
È in casi come questo che si osservano davvero tutti i collegamenti all’interno del circuito… che è poi la parte che amo di più del mio lavoro.
Ecco perchè il tuo otorino ti può dire che “è tutto a posto”
(Domanda Marcello): Abbiamo detto che la centralina gioca un ruolo importante, così come il vestibolo. Però molto spesso le persone arrivano da me e affermano che “l’otorino ha detto che è tutto a posto”. Esiste la possibilità che in realtà qualcosa possa sfuggire all’otorino durante una vista standard?
(Risposta) Sicuramente sì.
Purtroppo nel nostro campo è molto importante l’esperienza ma, soprattutto, gli strumenti che hai a disposizione.
Se io sono un otorino “standard” (mi si passi il termine), ovvero senza strumenti per valutare la componente vestibolare, e mi limito a usare i miei occhi, non riuscirò ad avere una lettura a velocità elevata.
Ad esempio, se si ha un nistagmo sarà difficile osservarlo a occhio nudo, a meno che non sia acuto. Ma se tu riesci a vedere un nistagmo da deficit vestibolare a occhio nudo significa che questo è veramente grosso.
Per fare delle valutazioni più precise servono altri strumenti, come le lenti di Frenzel, delle grandi lenti di ingrandimento o, come facciamo noi che ci occupiamo solo di questo, la videonistagmoscopia a infrarossi (occhiali con telecamera a infrarossi che ti permette di vedere l’occhio a tutto monitor). Avere a disposizione una strumentazione del genere, nel mio campo, fa la netta differenza tra una diagnosi fatta bene e una diagnosi approssimativa.
Inoltre, purtroppo, in Italia non tutti gli otorini sono preparati per ciò che riguarda la vestibologia, la preparazione dipende molto da un interesse personale del medico.
La rieducazione vestibolare
(Domanda Marcello) Parliamo per un momento di strategia.
Normalmente io propongo una strategia basata sulla rieducazione muscolare tramite esercizi soft che ci permettono di non andare a togliere improvvisamente la “stampella”.
Propongo delle strategie di miglioramento dello stato di forma generale attraverso la postura, l’alimentazione, il rilassamento etc. Infine, propongo delle strategie di base per il miglioramento degli organi dell’equilibrio.
Seppur questo ci dia delle ottime soddisfazioni, ovviamente non basta per risolvere tutti i casi di cui abbiamo parlato. Voi adottate sicuramente un approccio altamente specialistico: come si svolge il vostro lavoro e quali sono le sue particolarità?
(Risposta): Per quanto riguarda la rieducazione vestibolare : noi di solito iniziamo con un iniziale approccio farmacologico per cercare di vedere se è sufficiente correggere dando un supporto con farmaci da usare direttamente sull’orecchio, oppure potenziando il lavoro del cervello coi cosiddetti farmaci nootropi (“dopando” il pilota).
Tuttavia, se questo non è sufficiente (il 92% delle volte ciò significa solo che il loro pilota, il cervello, non è bravo a correggere quel tipo di difetto), allora si arriva alla rieducazione.
Rieducazione di vertigini e sbandamenti: esistono anche dei farmaci?
(Domanda Marcello): Questo è estremamente interessante, perché nel mio campo succede l’opposto: la rieducazione è il primo approccio. È solo quando non funzionano i farmaci che optate per la rieducazione?
(Risposta) Il processo è invertito per questioni di tempo ed di impegno economico.
Iniziamo chiarendo subito che la rieducazione non fa peggiorare nessuno e questo è stato ampiamente appurato dalla comunità scientifica mondiale.
Quindi quello della rieducazione può essere un approccio che può essere proposto sin dall’inizio.
A volte però, quando parliamo di un vestibolo apatico, se i segni con i farmaci migliorano ma rimane un’instabilità importante, lo si manda in rieducazione.
All’interno del processo di rieducazione si va a lavorare su tutto il circuito che abbiamo detto analizzandolo nello specifico, facendo dei test con la stabilometria per vedere se la cervicale incide davvero oppure per capire si tratta di un difetto di vista: si vanno a prendere in analisi tutti i vari sottosistemi per poi insegnare al pilota come correggere e guidare la macchina con quel difetto.
Più che cercare di rimuovere il difetto quindi si insegna a gestirlo.
C’è ormai una ricerca ossessiva verso il difetto da parte dei pazienti che spesso anche i professionisti finiscono per alimentare. Però questa ricerca ossessiva finisce per convincere la persona che fino a che non riesce a rimuovere il difetto, continuerà a stare sempre male.
Ecco perchè non esiste il “difetto da cercare”, o “la causa del problema”
(Domanda Marcello): Tu insegni a gestire questi difetti, come cerco di fare io ad un livello rieducativo e non strumentale.
(Risposta): Esatto, anche perché per esempio alcuni difetti che si vengono a creare a seguito dei deficit sono in realtà dei danni che rimangono e tutto il resto che impara a correggere.
Quando il sistema non si riesce a riparare da solo, devi insegnargli in maniera specifica a ovviare al problema.
Entro un certo limite il corpo gestisce questi difetti tranquillamente, il problema però è quando sono presenti due o tre piccole cose che si vanno a sommare e la risultante è l’instabilità. In quei casi devi andare a correggere l’occhiale, a fare l’RPG per tenere i muscoli delle catene muscolari più allungate ma più toniche, a fare la rieducazione vestibolare per insegnare al cervello di ascoltare con le dovute proporzioni il sistema…diventa un lavoro complesso su più fronti. Quelli che presentano solo un’instabilità sono i pazienti più “antipatici” perché sono casi aspecifici e l’analisi diventa molto più complessa.
Ci tengo ad aggiungere che noi facciamo una rieducazione strumentale, ovvero usiamo strumenti specifici che permettono di andare a lavorare in maniera progressiva, graduale e specifica sui deficit e sull’andare ad allenare i vari sistemi a intensità crescente in base alla risposta del singolo paziente.
Non esiste lo stesso protocollo rieducativo per tutti: ogni paziente ha una macchina e un software diverso, quindi è necessario rieducare ciascuno singolarmente. Per questo motivo noi non facciamo mai terapia di gruppo, è sempre una terapia personalizzata con terapista dedicato. Optiamo per un approccio soggettivo e mirato, un rapporto 1:1 con il terapista.
È questo tipo di rieducazione che ci permette di ottenere i risultati migliori.
Rieducazione vestibolare tramite strumenti mirati
(Domanda Marcello): La particolarità degli strumenti che usate è che riescono a ricreare delle situazioni particolari che, altrimenti, non si riuscirebbero a creare. Puoi spiegarci meglio?
(Risposta): Il vantaggio dei nostri strumenti è proprio quello. Se tu ad esempio sei instabile nella marcia, io ti posso far camminare in strada finché vuoi, ma il tuo modo di camminare non cambierà.
Se invece ti faccio usare un tapis roulant a velocità ed inclinazione modificabile, posso andare a decidere io le variabili. La stessa cosa vale per le pedane che usiamo, che ci permettono di togliere quasi completamente la componente propriocettiva per lavorare maggiormente sul vestibolo riducendo il fattore visivo.
Una volta usavamo una vecchia macchina francese che si chiama EquiTest, una pedana sospesa solo da delle molle. Una volta rimossa la pedana, ti senti fluttuare come se fossi su una nuvola: ogni singola oscillazione viene enfatizzata.
Si tratta di una sorta di tavoletta propriocettiva elevata alla massima potenza ma che, grazie alla resistenza pneumatica, mi permette di darti delle stimolazioni mirate.
Conclusioni
È chiaro che, quando si parla di vertigini e sbandamenti, abbiamo a che vedere con un problema decisamente complesso che non è rimandabile ad un’unica causa. Osservando diversi casi insieme al Dott. Guidetti, abbiamo compreso che il ruolo del tratto cervicale spesso sia molto sopravvalutato e che, in realtà, vi è un dialogo tra i diversi sistemi del nostro corpo.
È proprio per questa interconnessione che l’approccio da parte del professionista deve essere globale.
Noi di L’Altra Riabilitazione, coi nostri corsi online, cerchiamo di proporre programmi volti ad un miglioramento generale dello stato di forma che, insieme al lavoro mirato di centri come il Vertigo Center di Modena, potranno sicuramente portare a notevoli miglioramenti dei problemi vestibolari.
