“Sono tutti bravi a dirti di fare l’intervento…..quando non lo devono fare loro!”.
Queste le indimenticabili parole di un anziano signore, al quale ho chiesto come mai avesse ritardato così tanto un intervento “ordinario” come quello della protesi al ginocchio, complicandosi inutilmente la vita ed il recupero post intervento.
Quanta verità in quella semplicissima frase eh?
E in questo articolo voglio parlare proprio di chirurgia, o meglio di “possibilità di recupero senza chirurgia”.
E parliamo dell’intervento al ginocchio più famoso di tutti: la ricostruzione post rottura del legamento crociato anteriore.
Un intervento oramai di routine, ma che richiede una riabilitazione che dura mesi (da 6 a 12)
Esiste la possibilità di non fare l’intervento chirurgico e condurre comunque una vita normale, anche dal punto di vista sportivo?
In questo articolo scoprirai che, dati alla mano, effettivamente questa possibilità esiste; scoprirai anche come metterla in pratica da subito, ovvero come migliorare la situazione del tuo ginocchio tramite esercizi specifici.
Prima di tutto però bisogna fare una premessa importante: un articolo come questo serve a darti una panoramica, e a valutare una possibilità perfettamente sensata come quella della riabilitazione senza intervento.
Ma questo articolo NON ti conferisce una laurea in medicina ortopedica: il parere di un ortopedico di fiducia è sempre indispensabile, perchè ogni persona (e in questo caso, ogni ginocchio) è un piccolo mondo a sè stante.
Fatta questa doverosa premessa, scopriamo cosa può fare la riabilitazione in caso il ginocchio NON venga operato di ricostruzione del crociato anteriore.
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Cos’è la rottura del legamento crociato
Iniziamo vedendo velocissimamente cosa si intende per rottura del legamento crociato: è altamente probabile che tu abbia già queste informazioni, quindi andremo veloci.
Il legamento crociato è un piccolo “cavo” all’interno del ginocchio, che aiuta a mantenere la stabilità.
Del resto, il lavoro dei legamenti è proprio quello di tenere ferme e stabili le nostre ossa: senza legamenti, il nostro scheletro non starebbe insieme.
Il legamento crociato anteriore è piuttosto “sensibile” alle sollecitazioni che possono avvenire durante un trauma.
Per questo motivo, è una delle strutture che più frequentemente “salta” durante i traumi distorsivi, tipici di sport come:
- il calcio
- la pallavolo
- lo sci
- qualunque altro sport dove ci sia la necessità di fare “perno” su un piede
Il problema del crociato anteriore è fondamentalmente post-traumatico: non esiste che un crociato anteriore venga ricostruito perchè si è “usurato” nel tempo.
Una volta che il crociato si è lesionato, oppure si è completamente rotto, il ginocchio è un po’ meno stabile.
QUANTO sia meno stabile dipende da vari fattori, primo fra tutti il quante altre strutture si sono lesionate.
È proprio a causa di questa ridotta stabilità che si è iniziato ad intervenire chirurgicamente per ricostruire il legamento: il ragionamento alla base è che un ginocchio con un legamento lesionato sia meno stabile, quindi vada incontro a più problemi e ad una usura precoce.
In più, pensare di riprendere l’attività sportiva con un ginocchio “potenzialmente instabile” potrebbe essere rischioso.
Ma a conti fatti, il ginocchio è instabile davvero?
Dopo la rottura c’è solo la chirurgia, o possono esserci altre opzioni per condurre una vita normale, con la relativa pratica sportiva?
Secondo gli studi degli ultimi anni….possiamo discutere della cosa: cerchiamo allora di capire quali sono le opzioni alternative, ed i vantaggi / svantaggi di ciascuna delle due opzioni.
Rottura del legamento crociato: esiste solo l’intervento chirurgico?
Partiamo da un presupposto importante: il ginocchio può funzionare anche con il crociato rotto, e può funzionare bene al punto di poterlo sentire “normale”.
Il legamento crociato anteriore è importante, ma non è nè un organo vitale nè una struttura della quale non si può assolutamente fare a meno.
Fino a qualche anno fa, la tendenza generale era:
- operiamo obbligatoriamente (o quasi) i giovani che fanno attività sportiva, e che vogliono tornare a farla
- non operiamo le persone non più giovanissime (dopo i 50 anni) che verosimilmente non fanno attività fisica agonistica
Negli ultimi anni si è assistito invece ad un evolversi delle tendenze generali, e si sono quindi visti:
- giovani atleti non operati
- cinquantenni o sessantenni operati di ricostruzione, soprattutto con la nuova tecnologia del legamento sintetico
Nel 2016 uno studio effettuato da Monk e al. (1) si è proposto di valutare quali fossero i vantaggi dell’approccio chirurgico o dell’approccio conservativo senza intervento, in termini di ritorno all’attività sportiva.
Il risultato è stato piuttosto interessante, seppur tutti i risultati di studi scientifici vadano presi un po’ con le pinze.
Quello che si è visto in questo studio è che fondamentalmente….. non c’erano sostanziali differenze tra i due gruppi: in entrambi i gruppi (operati vs non operati), il numero di persone tornate in attività, e le relative performance, erano piuttosto simili ( in un lasso di tempo di ben 20 anni).
Studi analoghi erano stati condotti nel 2009 (2) e nel 2012 (3) , prendendo in considerazione un lasso temporale di 1 e 10 anni: anche in questi casi, le differenze registrate tra chi era stato operato e chi aveva fatto solo riabilitazione NON erano così evidenti.
Questi dati dimostrano inequivocabilmente che l’intervento è inutile?
Assolutamente no: come dicevo prima, gli studi scientifici vanno presi con le pinze, perchè spesso hanno molti limiti (primo fra tutti il ridotto campione testato).
Questi studi ci dicono però che l’opzione “solo riabilitazione – no intervento” è perfettamente sensata, e potrebbe essere una opzione da considerare insieme al proprio ortopedico di fiducia.
Vediamo ora cosa intendo quando parlo di “solo riabilitazione – no intervento”.
Una possibile soluzione post rottura del crociato anteriore: la riabilitazione senza intervento chirurgico
Com’è possibile che si possa tornare ad una vita attiva e “normale” se un importante legamento del ginocchio è rotto, o fortemente lesionato?
In ultima analisi, la risposta è molto semplice, ovvero: il corpo umano è pieno di risorse, ed è perfettamente abituato a funzionare bene anche con qualche “acciacco”.
Ti basti pensare che il 70% delle persone oltre i 40 anni SENZA mal di schiena presenta una qualche forma di ernia al disco.
Questo giusto per dire che il nostro corpo può assolutamente trovare il modo di arrangiarsi più che bene anche con un legamento crociato anteriore rotto.
Ti basti pensare che:
- oltre al crociato, ci sono un’altra serie di legamenti che garantiscono stabilità al ginocchio, e che raramente si danneggiano
- i muscoli possono aumentare la loro attività e stabilizzare maggiormente l’articolazione, grazie alla loro azione combinata
- il corpo può imparare inconsciamente a ri-organizzare i movimenti, evitando quelli più critici per l’articolazione lesionata
Questi fenomeni sono in parte automatici, ed in parte glieli dobbiamo indurre attraverso l’esercizio e la riabilitazione.
La riabilitazione ha lo scopo di potenziare i muscoli ed insegnare loro a stabilizzare maggiormente il ginocchio.
Se ci aggiungiamo che ci sono anche altri legamenti a garantire la stabilità, ecco che abbiamo spiegato come sia possibile tornare ad un normale livello di attività fisica anche senza intervento di ricostruzione.
Se il tuo livello di attività fisica “traumatica” (calcio, sci, basket, tennis) è basso, e ti sei rotto il legamento “per caso”, l’opzione “no intervento” è sicuramente da valutare con attenzione.
Ma anche se sei uno sportivo e ambisci a rimanere tale, sappi che esiste comunque la possibilità che il tuo ginocchio funzioni più che bene anche con la sola rieducazione (tra poco ti spiegherò come funziona).
Intervento chirurgico vs “ no intervento + riabilitazione”: i pro e i contro delle due opzioni
Ma quindi, alla fin fine, meglio farsi operare o meglio lasciare tutto com’è e fare solo riabilitazione?
Chiariamo una cosa: nessuno ha una risposta 100% precisa a questa domanda.
Se ci dovessimo basare sugli studi, potremmo dire che forse forse….. non valga tanto la pena operarsi, dato che come abbiamo visto, anche chi non si opera ha risultati simili.
Ma basarsi solo sugli studi scientifici e sulla letteratura statistica è una colossale stupidaggine: per la statistica, un ginocchio con una lieve lesione entra nello stesso gruppo di un ginocchio con una lesione massiccia, e che magari è clamorosamente instabile.
Nei “pro” dell’intervento chirurgico possiamo sicuramente metterci:
- il fatto che sia una pratica oramai consolidata da anni
- la maggiore stabilità anatomica che l’intervento dovrebbe fornire
Nei “contro” possiamo invece metterci:
- una non così tanto remota possibilità di ri-rottura (secondo gli studi, dal 3 al 20%)
- una riabilitazione che dura non meno di 6-9 mesi
- le normali considerazioni che si fanno sempre intorno ad un intervento chirurgico
Parlando del partito del “non intervento”, i vantaggi sono sicuramente:
- aver evitato una procedura invasiva
- possibilità di tornare comunque all’attività sportiva
- tempo di recupero più breve
Il “contro” della terapia conservativa è sempre il grande enigma: il ginocchio sarà abbastanza stabile?
La scelta sul quale strada intraprendere rimane, in ultima analisi, in mano alla persona stessa; ovviamente è molto meglio se la si prende in comune accordo con un chirurgo ortopedico.
Una possibile “via di mezzo” è quella di iniziare con gli esercizi riabilitativi e monitorare attentamente l’andamento, lasciando aperta la possibilità di un intervento chirurgico.
Riabilitazione senza intervento: come avviene in pratica
Vediamo ora cosa si intende per “riabilitazione senza intervento”, ovvero quali sono le fasi, i tempi e gli esercizi che servono per migliorare le “performance” del nostro ginocchio lesionato.
Tolta una prima fase acuta, immediatamente dopo il trauma, possiamo individuare tre grandi fasi:
1. rinforzo muscolare in scarico
2. rinforzo in carico
3. stabilizzazione e gesti specifici
Vediamo in cosa consistono queste fasi, e qualche esercizio di esempio per ciascuna di esse.
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Fase #1: rinforzo muscolare in scarico
Subito dopo il trauma, il ginocchio potrebbe essere significativamente gonfio e molto dolente, al punto di rendere difficile il cammino, e di aver bisogno di stampelle.
Ovviamente, in questa fase si pensa per lo più al tenere l’arto a riposo e ad applicare il ghiaccio di tanto in tanto.
Ma non appena il dolore e l’infiammazione iniziano a calare (15-20 giorni in genere), possiamo subito iniziare a rinforzare i muscoli: prima lo facciamo, meglio è.
Naturalmente inizieremo con esercizi in scarico, ovvero esercizi nei quali il piede NON appoggia a terra.
Dato che il piede non appoggia, il ginocchio non riceverà il carico del peso corporeo, e di conseguenza non aumenterà l’infiammazione già presente (anzi, il movimento muscolare ne aiuterà il drenaggio).
Un classico esercizio che si utilizza in questa fase è il sollevamento a gamba dritta.
3-4 serie da 15-20 ripetizioni sono un buono standard, da ripetere 2-3 volte al giorno.
Fase #2: rinforzo muscolare in carico
Quando il ginocchio è ragionevolmente sgonfio, e riusciamo agevolmente a camminare e a fare le scale, può essere giunto il momento di “alzare l’asticella”, e di iniziare a dare un po’ di carico all’articolazione.
Del resto, la gamba è fatta per sopportare il carico del nostro peso, quindi dobbiamo allenarla ad eseguire al meglio questo compito.
Passeremo quindi ad esercizi in carico, ovvero ad esercizi nei quali il piede appoggia a terra.
Generalmente si inizia con esercizi nei quali entrambi i piedi appoggiano, in modo da non dare subito il carico totale.
Un esempio di esercizio che si utilizza in questa fase è lo squat libero.
Anche qui, 3-4 serie da 15-20 ripetizioni sono un buono standard, da ripetere 2-3 volte al giorno.
Fase #3: stabilizzazione e gesti specifici
Una volta che il ginocchio si è abituato al carico “controllato” dei nostri esercizi, è giunto il momento di aggiungere un po’ di “spezie”.
Se ci pensi, la nostra vita e le attività sportive non prevedono gesti che assomiglino ad un esercizio lento e controllato.
Se giochi a calcio, non puoi certo fermarti a prendere la posizione ottimale per tirare senza creare eccessiva torsione sul ginocchio ecc. ecc…
Dobbiamo quindi abituare il ginocchio a delle situazioni di difficoltà, con appositi esercizi.
Purtroppo non esiste un modo per dire con precisione QUANDO il nostro ginocchio sarà pronto ad affrontare questa fase (sicuramente non prima di 1-2 mesi).
Un esempio di esercizio di questa fase è lo squat ad una gamba, effettuato ad occhi chiusi.
Ripetizioni e serie analoghe agli esercizi precedenti (il video parte già al momento dell’esercizio giusto).
Un altra categoria di esercizi molto utilizzati sono quelli con la tavoletta: personalmente non amo molto l’utilizzo di questi strumenti, perchè riproducono una situazione che è davvero troppo innaturale.
Conclusione
Come dicevo all’inizio, questo articolo non ti conferisce una laurea in medicina, nè tantomeno una specializzazione in ortopedia.
Non ti autorizza a prendere a male parole l’ortopedico che vuole operarti perchè “su Internet hai letto che…”.
Ciò che ho voluto fare con questo articolo è spiegarti come l’intervento chirurgico non sia l’unica opzione per chi ha avuto la lesione del crociato anteriore.
Personalmente, se dovesse capitarmi una lesione di questo genere, sarei assolutamente propenso a NON intervenire, dato che:
- ho 40 anni (al momento in cui scrivo naturalmente)
- non faccio regolarmente sport di contatto a livello agonistico
Penso quindi che, con la sola riabilitazione, potrei raggiungere un livello più che accettabile per la mia partita di basket del martedi e per i miei 7 giorni (scarsi e non consecutivi) di sci all’anno (nessun problema per la mia attività quotidiana, ovvero l’allenamento a corpo libero).
Ovviamente, e come sempre, ogni caso fa storia a sè: è comunque giusto conoscere tutte le opzioni, anche perchè quella del non intervento non è affatto una scelta di “serie B”, come hai potuto vedere.
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